Анкета КАСКО

Представьтесь (Ф.И.О.):*

Укажите ваш контактный номер телефона:*:

Укажите ваш контактный e-mail::*

Регион оформления договора:*

Данные об автомобиле:

Марка:*

Модель:*

Год выпуска:*

Данные о водителях

Количество водителей, допущенных к управлению данным автомобилем:
Не ограничивать
Ограничить

Водитель

Дата рождения:*

Дата получения водительского удостоверения:*

На какой срок вы желаете застраховать автомобиль:*

Застраховать автомобиль на случай:*
Ущерба и хищения (угона)
Только ущерба

Варианты возмещения ущерба:*
Мы предложим вам станцию обслуживания, на которой будет ремонтироваться ваш автомобиль в результате страхового случая.
Вы сами выбираете станцию техобслуживания, на которой будет ремонтироваться ваш автомобиль

Предыдущий полис КАСКО:*
Новый договор
Продление имеющегося договора

Автомобиль и собственник не изменились, я хочу продлить полис КАСКО; количество страховых случаев по предыдущему договору КАСКО::

Стоимость автомобиля: